【关键词】 循证医学; 临床医学; 教育模式; 改革
随着医学的发展,医学模式经历了由生物医学模式向“生物-心理-社会医学模式”的转变。这种新型医学模式的产生不仅对医疗实践、也对医学教育提出了更深更广的要求,也必将带来医学教育的根本变化。循证医学(evidence-based medicine,EBM)的概念是由加拿大麦克玛斯特大学David L.Sackett教授于1992年正式提出[1],现已成为在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。由于循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认,因此循证医学被认为是21世纪的临床医学。循证医学的兴起为当今世界医学教育改革指明了方向,也将促使我国医学教育模式发生巨大的转变。
1.循证医学的基本思想:循证医学含义为“遵循证据的医学”,其公认的定义是:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,制定出适合该患者的最佳治疗措施。其核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据,即在个人临床经验的基础上,从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论证强度最高的证据,以不断地提高临床诊疗水平。从医学教育的角度看,循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法,是一种新的临床医学教育观,其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式。
2.循证医学与教育观念的更新:(1)传统的医学教育在培养模式、专业结构、课程设置、教学内容及教学方法上同向新医学模式转变发展的实际相脱节。我国的医学教育一直遵循过分偏重知识及技术的传授,以培养知识经验型人才为目标的教育观念。教学工作长期存在着以下问题:①教学内容陈旧,过分强调学科的系统性与完整性,又远远不能跟上社会和医学科技的发展速度。②教学方法过死,经常以灌输的方式要求学生死记硬背医学基本理论知识,久而久之导致学生形成思维定势,屈服于条条框框和俗成的思路。同时,重视知识传授,忽视在思想方法论上给学生启示与指导,由此培养的医学生基础理论和基本训练较好,但创造精神和创造能力不足。③教学模式仍是以教师为中心,强调教师在知识传输方面绝对权威。④人才培养模式单一,着重培养知识经验型人才。传统的医学教育长期一成不变的模式虽然能够为在校医学生奠定坚实的理论基础,但随着科技水平的飞速发展,医疗技术也在突飞猛进地不断更新,传统的教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应医学发展的需要,使我们现有的知识和临床技术随着时间的飞逝而逐渐过时。Ramsey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显着负相关关系[4]。为改变目前大部分临床医学教育只注重在短期内增长知识、而忽视创新精神和能力培养的状况,必须进行教学模式的改革,把循证医学知识引入到教学活动中。
(2)面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求,应使医学教育在专业结构、课程体系、教学过程和教学结果方面发生根本性的转变,而医学教育模式转变的基础首要需要更新以下5个观念:
①从知识经验型人才的培养目标转变为创新开拓型人才培养目标:创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。传统的经验医学强调医师的个体经验,而循证医学则要求医师将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策。因此,医师不但要有知识经验,而且要全方位地搜集证据、分析证据、运用证据,还必须通过研究去创造证据。②从传播临床知识转变为教会学习:传统教育重在知识灌输,适应现代临床需要的循证医学临床教育则重在能力培养,即教会学习,使我们由知识的被动接受者转变为学习的主动设计者。③从死学转变为巧学:在传统医学教育模式影响下,养成了尽量多地吸收知识习惯,对临床知识学习过程主要表现为记忆的过程。然而,临床知识具有无限性,在有限的时间与无限临床知识的矛盾面前,变死学为巧学。在有限的时间内,以临床问题为基础,掌握那些最有用的最迫切的知识,以实现学习的最优化。④从被动接受转变为主动求索:改变处于被动服从的地位,不要一味地接受现成知识,要充分发挥求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。
⑤从终结性教育转变为终身教育:现代临床医学科学技术发展日新月异,循证医学临床教育要求我们要从终结性教育转变为终身教育,让学生树立终身教育的观念,并养成不断学习的习惯与能力。终身教育不再是为了传授知识,而是促进人的发展。
3.循证医学与教学内容和方法的改革:传统医学教育存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式与社会需求不适应的问题。教育中往往注重基础理论和训练的培养,但学生的创新精神和创造能力不够。因此,改革教学内容和方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主导地位,培养学生主动学习的意识和能力,是医学教学改革中的重要任务。(1)医学教学改革的首要任务是引入循证医学教育课程:为医学生和临床医生设置循证医学教育课程,已成为国内外医学教育课程改革的重要内容。在美国,目前大约有20%的医学院校开设了循证医学课程[7],而我国只有极少数医学院校开设了此课程。院校临床教师首先普及循证医学知识和技能,从教师开始更新观念。院校学生则主要介绍循证医学的理念和原则。对初年级的医学生可讲授循证医学的概论,让学生掌握循证医学的理念和思维、基本概念和原则,引导学生认识事物发展的双重性,开阔视野,改变不良的观念和学习方式。对于高年级学生,则应开展循证医学基本理论及其基本技能训练,包括临床流行病学、医学信息查寻、文献严格评价等,并结合临床案例进行分析、讨论。通过循证医学课程的学习,学生可以掌握学习的技巧和方法,成为一名终身的自我教育者。
Shin等将以问题为基础的、自我教育式循证医学课程与传统医学教学方式进行比较,发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生,这与医学生毕业后在临床实践中能够应用循证医学的学习方法,不断地自我吸收和更新知识有密切关系。(2)要加强医学信息学和临床流行病学的教育:为保证医学生能有效地利用日益复杂的信息来解决问题和做出决策,在教学中应要求学生掌握一定的医学信息学的基础。如美国医学院校协会发表了“医学院校学习目标报告(MSOP)”,提出了具体的学习目标。医学院校必须确保医学生在毕业前应达到:①从电子数据库和其他资源获取、处理和利用生物医学信息,以解决与个人和群体保健有关的问题和作出决定的能力。②有关限定人群中常见疾病的流行病学研究方法,并运用系统的方法减少疾病的流行和影响范围。目前国内医学院校已开设计算机课程和文献检索课程,随着网络技术的产业化和普及化,医学生将能够运用现代科学技术获取大量的文献信息和医学信息。
此外,医学生还应加强临床流行病学能力的训练。临床流行病学将流行病学和医学统计学的原理和方法应用于临床诊断和治疗,作为临床决策的科学基·础。医学生掌握了临床流行病学的知识,可以增强解释医学文献中结论的能力,为临床提供确立诊断、治疗和预后决策的更为合理的依据。③要打破基础医学与临床医学的严格区分:基础医学在本质上属于基础科学,而临床医学在本质上则属于应用科学。基础医学主要研究人体的结构、功能、发育、生理以及人体与环境因素的相互作用,目的在于揭示生命现象的种种规律。临床医学主要研究人类各种疾病的发生、发展、变化的机制,目的在于对疾病进行科学准确的诊断和及时有效的治疗,从而恢复人的健康,改善人的生命质量。基础医学和临床医学都是医学研究的重要组成部分,二者构成了密不可分的医学整体。随着医学的不断发展,基础医学与临床医学呈现交叉、渗透的趋势,许多学科内容相互依赖、相互渗透、相互促进、高度分化、高度综合。
但传统教学模式采取的是分段教学模式即基础课、临床课和临床实习,基础医学与临床医学严格分开,使各学科间的教学内容联系和衔接不合理,基础与临床脱节。而医学院校最终培养的学生绝大多数是从事临床的医生,面对的是复杂且完整的人体,基础医学知识、临床医学知识学习的最终目的要能使学生将所学知识进行有机的联系、整合,应用于临床实践。所以,在医学教育改革中应打破基础医学与临床医学的严格区分,本着基础课与临床课的双向渗透和学科的相互交叉与渗透为原则,对原有部分学科实行分化、重组和合并,以减少内容的重复,加强知识的融合与衔接,使学生对人体生物功能了解更加系统化和完整化,对疾病有正确完整的认识。课程体系由三段式的教学模块转变为对角重叠的模式,让学生尽早接触临床医学的知识,部分基础课程可放在临床阶段开设,这样有利于基础医学课程与临床课程的相互渗透。要改革教学方式:目前我国培养的医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好,但最大的弱点是创新精神和创造能力不足,这与长期采取灌输式的教学方法有关。教学方法上偏重传授知识,不注重培养学生获取知识的有效手段;课堂讲授也过于强调系统完整,很少给学生留有思维的余地,从而助长了学生的学习依赖性,不利于创造性医学人才的培养。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此,按照循证医学的要求改革教学方法,提倡启发式和诱导式教学方法,采取多种多样的教学形式进行讲课、查房、专科病例讨论等,加强创新精神和创造能力的训练培养,充分调动学生学习的主动性和积极性,使医学生在以后的生涯中掌握如何主动学习以获取新知识、新技术的方法,如何科学地解决临床实践中的问题,而不只是单纯掌握现有的知识和技术。此外,美国医学教育的以问题为中心的学习方法也值得借鉴。以问题为中心的学习方法是在解决临床问题过程中掌握基础医学和临床医学知识。这种医学教育方法由于打破了基础课程与临床课程的严格界限,使医学生及早接触临床,增加了医疗感性知识,从病人的整体中学习有关疾病的基础和临床知识、理论和技能,有利于激发医学生的求知欲和学习的方向性。医学教育是医学人才培养的重要载体,医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不适应循证医学时代的医学教育的需要,循证医学临床医学教育新观念的引入将是必然趋势。循证医学教育模式的采用,对促进循证医学的进一步发展,培养高素质的医学人才,提高医疗质量将产生重大的影响。
参 考 文 献1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. Anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992,268:2420-2 425.
2 Sackett DL. Evidence-based medicine: What it is andwhat it is t. BMJ,1996,312:71-72.
3 刘文第.谈我国高等医学教育改革的若干问题.中国高等教育,2002,19:21-22.
4 Ramsey PG, Carling JD, InuiTS, et al. Changesovertime in the knowl-edge base of practicing internists. JAMA, 1991,226:1 103-1 107.
5 张学义,刘同芗.医学生求知模式转变探析.中国高等医学教育,1999,(5):14-15.
6 Green ML. Evidence-based medicine training in graduate medical educa-tion: past, present and future. J Eval Clin Pract, 2000,6:121-138.
7 Ghali WA, Saitz R, EskewAH, et al. Successful teaching in evidence-based medicine. Med Educ, 2000,34:18-22.
8 Srinivasan M, Weiner M, Breitfeld PP, et al. Early introduction of anevidence-basedmedicine course to preclinicalmedical students. JGen In-tern Med, 2002,17:58-65.
9 Shin JH, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-di-rected undergraduate education on life-long learning. CMAJ,1993,148:
969-976.
10 MobergTF, WhitcombME. Educational technology to facilitate medicalstudents learning: background paper 2 of the medical school objectivesproject. Acad Med, 1999,74:1 146-1 150.
11 Green ML. Graduate medical education training in clinical epidemiolo-gy, critical appraisal, and evidence-based medicine: a critical reviewofcurricula. Acad Med, 1999, 74:686-694.
12 Azer SA. Problem-based learning. Challenges, barriers and outcome is-sues. Saudi Med J, 2001,22:389-397.
13 Sobel BE, Levine MA. Medical education, evidence-based medicine,and the disqualification of physician-scientists. Exp Biol Med, 2001,226:713-716.
http://m.rjdtv.com/yixuelunwen/72.html
