近年来，中国剖宫产率呈逐年走高的趋势，据世界卫生组织于 2010 年对亚洲地区 9 个国家与地区的母婴健康调查结果显示，中国剖宫产率高达 46.2%[1].剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题，已受到国内外产科医学专家的高度重视，但部分学者担心瘢痕子宫自然分娩时容易发生破裂，危及母婴安全[2-4],因此其在国内的应用报道仍不多见。我们对 2012 年10 月- 2013 年 7 月间我院收治的 40 例剖宫产后再次经阴道分娩的患者资料进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
选取我院2012年10月-2013年7月的孕周≥37周、既往有剖宫产手术史、此次妊娠自愿要求行阴道试产的单胎头位孕妇 80 例，根据其最终分娩方式分为剖宫产后阴道分娩（VBAC）组 40 例和重复剖宫产（RCS）组 40 例。年龄 24 ~ 41 岁，平均 30.2 岁；前次剖宫产均采用子宫下段横切口的处理方式；再次妊娠分娩距上次剖宫产间隔时间 19 ~ 84 个月，中位时间41 个月。同时，随机选取同时期 40 例既往有阴道分娩史，年龄及 2 次分娩间隔与 VBAC 组相仿，本次再次行阴道分娩的患者作为对照组，对照组年龄（31.8 ±6.4）岁，2 次分娩间隔（22.98 ± 4.06）个月，使用缩宫素者 18 例。
1.2 方法。
记录 VBAC 组和 RCS 组产妇一般资料，包括年龄、阴道分娩史、前次剖宫产指征、2 次分娩时间间隔；记录 Bishop 宫颈成熟度评分、使用缩宫素情况；记录新生儿体质量、新生儿窒息情况、胎龄；记录产妇住院时间、恶露持续时间。记录 VBAC 组和对照组产后出血量、总产程的时间、会阴情况。
1.3 统计学方法。
采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法；等级资料组间比较采用秩和检验；多因素分析采用 logistic回归，计算比值比（OR）及其 95% 置信区间（95%CI）。检验水准 α=0.05.
2 结果。
2.1 VBAC 组与 RCS 组一般资料、新生儿情况及产后情况的比较VBAC 组无产妇发生子宫破裂。VBAC 组与 RCS组在年龄、阴道分娩史、2 次分娩时间间隔、是否使用使用缩宫素情况、胎龄> 40 周比例及新生儿窒息发生率上差异无统计学意义（P > 0.05）；VBAC 组宫颈成熟评分高于 RCS 组，但新生儿体质量低于 RCS 组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而 VBAC 组住院时间及恶露持续时间均短于 RCS 组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1.多因素分析显示，与 VBAC 成功与否的 3 个关键因素是前次剖宫产指征为产程停滞、宫颈成熟度以及新生儿体质量。见表 2.
2.2 VBAC 组与对照组会阴情况、产后出血量及总产程时间的比较VBAC 组总产程时间及产后出血量与对照组差异无统计学意义（P > 0.05），VBAC 组可以适当放宽会阴侧切指征和阴道助产指征。见表 3.
3 讨论。
目前我国的剖宫产率居高不下，非医学原因剖宫产占 35% 以上，对孕妇及其家属进行自然分娩健康教育及心理干预，宣传阴道分娩的优点及剖宫产的弊端能有效降低剖宫产率[5].此外，产前检查也非常重要，产前检查时为孕妇提供合理的个体化营养指导，降低因血糖异常、巨大儿等可能成为剖宫产指征的危险因素发生率[6].近年来，学者提出了“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，国外大型病例研究显示，剖宫产后再次阴道分娩是相对安全的，成功率在 60% 以上[7, 8],能够有效降低剖宫产率。
报道认为 VBAC 与 RCS 相比，可显着降低新生儿并发症发生率，同时产妇恢复也较快[9],新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少[10].本研究结果显示，VBAC 组术后住院时间及恶露持续时间均短于RCS 组，表明 VBAC 恢复优势显着优于 RCS,具有推广价值。但如果未经选择，盲目实施 VBAC,则有可能引起子宫破裂，严重威胁母婴安全。本研究通过对 80 例有意愿进行阴道分娩产妇的回顾分析，来发现可能与 VBAC 成功的相关因素。80 例产妇中最终试产成功 40 例，其余 40 例行 RCS,从两组的一般资料对比及多因素分析发现，影响阴道分娩的因素为既往剖宫产指征为产程停滞、宫颈 Bishop 评分以及新生儿体质量，因此认为对于既往阴道分娩时无产程停滞，宫颈条件较好（> 7 分）及胎儿体型较小者，可以试行 VBAC,反之可能不适合阴道分娩。同时由于本组患者入选病例基本为 2 次分娩间隔 19 个月以上的产妇，主要是出于安全考虑，降低可能出现的子宫破裂。这也与 Matias 等[11]的研究结果类似，其认为2 次分娩间隔时间> 19 个月行 VBAC 可能安全，此外 Matias 等[11]还发现影响 VBAC 成功的因素除了上述 3 个外，可能还包括孕妇年龄是否> 40 岁、胎头位置、是否存在前次剖宫产指征等。另有研究已经建立了能够预测 VBAC 风险的模型[12-14],但是上述模型基本适用于欧美人群，对亚洲或中国人的相关研究极少，毕竟国内与欧美人种存在差异，孕产妇的生理也有差异，这些有利因素或预测模型是否对于国内产妇同样适合，还需要国内大样本研究加以证实。
本研究发现，VBAC 组与对照组在总产程时间和产后出血量上差异无统计学意义（P > 0.05），初步说明了 VBAC 的安全性。但大宗病例回顾分析显示，VBAC 孕妇子宫破裂发生率、产妇死亡率及围产儿死亡率要高于选择性 RCS,说明 VBAC 本身也存在风险，行 VBAC 前必须严格把握指征，重视及预防其并发症的发生。本研究中 VBAC 组的平均总产程为（6.71 ± 2.94）h,相对较短，我们推测与该组部分患者在前次剖宫产实施时已经临产且宫口开口程度较大有关，但这需要更大的样本进行对照研究，以证实我们的推测。
此外产程是一个复杂多变、动态发展的过程，尤其对于实施 VBAC 的产妇。在这个过程中护士担负着多种角色，其中最重要的是教育和咨询的角色[18],应与产妇及家属建立良好的指导 - 合作关系，减轻其恐惧心理。瘢痕子宫孕妇及其家属心理存在极大矛盾，既希望阴道试产，又担心瘢痕破裂，危及孕妇及胎儿生命。因此，护理人员应配合医生，积极进行入院宣教，向孕妇及家属详细解释瘢痕子宫阴道试产的可行性、安全性、应对措施，帮助分析 RCS 分娩的利弊；并把试产成功的例子告诉孕妇和家属，帮助其树立信心，消除紧张和不安情绪，主动和积极配合治疗护理。
产程开始后，维持静脉通道畅通，必要时备血，做好抢救时的药物和人员准备。在试产过程中，严密监测，一旦出现先兆子宫破裂症状，能迅速组织配合抢救，保证母儿的生命安全。第二产程中，继续严密监测，持续胎心监护，超声动态监测子宫下段瘢痕情况。指导产妇正确的呼吸及适当运用腹压，适当放宽会阴侧切指征和阴道助产指征，禁止腹部按压以免导致子宫破裂。同时要给予产妇鼓励与支持，分娩是剧烈的体力活动过程，在子宫收缩间隙时协助产妇进水进食，补充体力。
综上所述，VBAC 能明显缩短产后住院时间，减少住院费用，节约医疗资源。其相对安全，但对于选择 VBAC 的患者，必须严格掌握指征，并且 VBAC 需要一个完整团队密切配合，包括产科医生、护士（助产士）、麻醉医生、家属和社会各界的共同支持。相信通过广大产科医护人员的共同努力，会减少 RCS 给患者带来的创伤，大大降低母婴并发症的发生。
4 参考文献。
[1] Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, et al. Method ofdelivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey onmaternal and perinatal health 2007-08[J]. Lancet, 2010, 375 （9713）：490-499.
[2] Kayani SI, Alfirevic Z. Uterine rupture after induction of labour inwomen with previous caesarean section[J]. BJOG, 2005, 112（4）：451-455.
[3] Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications contributingto the increasing cesarean delivery rate[J]. Obstet Gynecol, 2011,118（1）： 29-38.
[4] Yap OW, Kim ES, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes afteruterine rupture in labor[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184（7）：1576-1581.
http://m.rjdtv.com/yixuelunwen/1771.html
